Online-Anmeldung zur Geburt

Liebe werdende Mütter,

über das folgende Formular können Sie sich online zur Geburt anmelden. Bitte beachten Sie, dass dies erst ab der 34. Schwangerschaftswoche möglich ist.

Voraussichtlicher Geburtstermin *

Schwangerschaftswoche *

Persönliche Daten

Nachname *

Vorname *

Nachname des Kindes (für die Geburtsanmeldung) *

Familienstand (Optional)

ledig

verheiratet

geschieden

sonstiges

Anschrift

Straße, Hausnummer *

PLZ *

Ort *

Telefonnummer *

E-Mail *

Geburtsdatum *

Nationalität *

Fachliche Ansprechpartner

Frauenarzt/-ärztin *

Haben Sie eine Hebamme? *

nein

Hebamme (Optional)

Haben Sie einen Kinderarzt? *

nein

Kinderarzt (Optional)

Sie haben die Möglichkeit das Klinikum bereits nach einer Übernachtung zu verlassen, sollten keine medizinischen Bedenken bestehen. Hierfür ist im Vorfeld die Klärung notwendig, dass die U2-Untersuchung - diese erfolgt zwischen 3. und 10. Lebenstag - nach der Entlassung durch Ihren niedergelassenen Kinderarzt vorgenommen werden kann.

Möchten Sie die U2-Untersuchung gerne bei Ihrem Kinderarzt durchführen lassen? (Optional)

nein

Für Rückfragen zur U2-Untersuchung steht Ihnen das Team der Wochenbettstation gerne von Montag - Freitag 09:00 - 13:00 Uhr unter der Telefonnummer: 06142/88-1941 zu Verfügung.

Krankenkasse

Name der Kasse *

Aktuelle Schwangerschaft

Gewicht vor der Schwangerschaft (in kg) *

Körpergröße (in cm) *

Art der Schwangerschaft *

Einlingsschwangerschaft

Zwillingsschwangerschaft

Klinikaufenthalt während dieser Schwangerschaft *

nein

Stillwunsch: Ich möchte mein Kind stillen. (Optional)

nein

Besonderheiten in der Schwangerschaft

Gestationsdiabetes *

nein

insulinpflichtig *

nein

Vorherige Schwangerschaften

Vorherige ausgetragene Schwangerschaften *

nein

Fehlgeburten *

nein

Schwangerschaftsabbrüche *

nein

Besonderheiten in vorherigen Schwangerschaften / in welcher SSW? (Optional)

Medizinische Anamnese

Blutgruppe *

Rhesusfaktor *

Rh positiv

Rh negativ

Blutgerinnungsstörung *

nein

Frühere Bluttransfusionen *

nein

Allergien *

nein

Falls ja, welche? (Optional)

Operationen: Hatten Sie bereits eine Ausschabung? *

nein

Andere eigene Erkrankungen und Besonderheiten *

nein

Falls ja, welche? (Optional)

Krankheiten in Ihrer Familie, wie z.B. Diabetes, Krebs, Bluthochdruck ... (Optional)

nein

Falls ja, welche und bei welchem Angehörigen? (Optional)

Nehmen Sie aktuelle Medikamente ein? *

nein

Falls ja, welche(s) und in welcher Dosierung? (Optional)

Zigaretten (Optional)

nein

Falls ja, wie viele Zigaretten am Tag? (Optional)

Alkohol *

nein

Drogen *

nein

Sonstiges (Optional)

Wochenbettambulanz

Sie haben noch keine Nachsorgehebamme gefunden? Dann haben Sie bei einer Geburt im GPR Klinikum die Möglichkeit, unsere Wochenbettambulanz zur Nachsorge kostenfrei in Anspruch zu nehmen.

Wochenbettambulanz (Optional)

Ich bin an dem Angebot der Wochenbettambulanz interessiert.

Haben Sie Fragen? Dann rufen Sie uns gerne montags bis freitags in der Zeit von 9 bis 13 Uhr unter der Telefonnummer 06142 / 88-1448 an. Unser Hebammenteam wird Ihnen gern weiterhelfen.

Datenschutz *

Ich bin damit einverstanden, dass die GPR Gesundheits- und Pflegezentrum gemeinnützige GmbH meine angegebenen personenbezogenen Daten für die Kommunikation in dem von mir angefragten Sachverhalt entsprechend den Angaben in der Datenschutzerklärung verarbeitet und speichert. Eine Weiterleitung an Dritte erfolgt nicht. Ich kann meine Einwilligung zur Verwendung meiner personenbezogenen Daten jederzeit mit sofortiger Wirkung widerrufen.

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